الأسم: | تاريخ الميلاد: | ||
اسم المستشفى: | رقم المستشفى: | ||
التشخيص : | التاريخ : | ||
العلاج الحالي: |
خلال الاسبوع الماضي، كنت قادر على: | بدون اي صعوبة | مع بعض الصعوبة | بصعوبة شديدة | لا استطيع | |
---|---|---|---|---|---|
1. الجلوس والقيام من على التواليت - مرحاض افرنجي؟ | |||||
2. استخدام قبضة يدك لفتح برطمان(جوطي) مربة فتحت من قبل او حمل آنية الطهي(طنجرة) | Fn. Dis. |
||||
3. ارتداء ملابسك، ربط حذائك، تزرير الزراير؟ | |||||
4. الوقوف بعد جلوسك على كرسى عادى بدون مساند جانبية؟ | |||||
5. الوقوف لمدة 15 دقيقة متصلة؟ | |||||
6. تناول وإنزال أشياء بوزن كيلو جرامين (مثل كيس سكر) من مستوى (رف) أعلى من رأسك؟ | QoL |
||||
7.السير خارج المنزل على أرض مستوية؟ | |||||
8. صعود السلم (الدرج) دورين أو أكثر؟ | |||||
9. القيام بالأعمال المنزلية (مثل التنظيف أو عمل بعض الأعمال اليدوية البسيطة)؟ | |||||
10. تحريك شيئ ثقيل؟ | |||||
لا ينطبق | |||||
1. النوم بعمق خلال الليل؟ | |||||
2. التعامل مع ضغوط الحياة اليومية؟ | |||||
3. القيام بالنشاطات الاجتماعية/الأسرية؟ | |||||
4. التكيف مع شعورك بالقلق أو العصبية؟ | |||||
5. التكيف مع شعورك بالضيق أو الاكتئاب؟ | |||||
6. القيام من النوم فى الصباح وبدء حياتك اليومية المعتادة؟ | |||||
7. القيام بعملك كما اعتدت أن تقوم به؟ | |||||
8. التعامل مع قلقك على مستقبلك؟ | |||||
9. القيام بالأعمال التى اعتدت على عملها بالرغم من شعورك بالتعب/الإرهاق؟ | |||||
10. الاستمرار فى علاقتك الحميمة مع زوجتك/زوجك؟ |
2. ) عندما تصف درجة الألم الذى تشعر به (خلال الأسبوع الماضى بصفة عامة).
فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تعطيها لنفسك والتى تعبر عن شدة الألم الذى تشعر به نتيجة مرضك.
|
مقياس الألم |
|
لا يوجد الم |
|
الم شديد |
3. ) بصفة عامة عندما تقيم مدى تأثير التهاب/آلام المفاصل على حياتك الآن. فضلاً ضع دائرة حول الدرجة التى تجدها متوافقة
مع ما تشعر به الآن.
|
مقياس المريض العام |
|
جيد جداً |
|
سيئ للغاية |
4. اختر الدرجة التى تجـدها معبرة عن شعورك غير المعتاد بالإرهاق أو التعب
على مدى الأسبوع الماضى.
|
مقياس الارهاق |
|
لا شئ |
|
كبير جداً |
نعم: | كم من الوقت يمضى قبل أن تصبح قادراً على الحركة والبدء فى ممارسة حياتك بصورة عادية دقائق , او ساعات |
|
لا: |
ارتفاع فى درجة الحرارة | جفاف بالعين | مشاكل فى أمراض النساء (للنساء فقط) | مقياس تاثر القلب | ||||||||||
زيادة فى الوزن (أكثر من 5 كجم) | جفاف بالفم | التفكير فى إنجاب الأطفال فى المستقبل القريب | العمر اكثر من 50 سنة | ||||||||||
نقصان فى الوزن (أكثر من 5 كجم) | أعراض أخرى للعين | مشاكل فى الجماع | ارتفاع ضغط الدم | ||||||||||
فقدان الشهية | صداع | صعوبة فى الانتصاب - للرجال فقط | ارتفاع الكوليسترول فى الدم | ||||||||||
الشعور بتورم أو انسداد فى الحلق | ضيق فى التنفس / نهجان | امراض الكلى | مدخن حاليا | ||||||||||
حرقان بالفم | تزييق في الصدر(صفارة) عند التنفس | الغياب عن العمل بسبب آلام المفاصل | اعاني من امراض في القلب / ذبحة صدرية | ||||||||||
تقرحات/نزيف/التهابات بالفم | كحة (سعال) | اعاني من الاعاقة البدنية | السكتة الدماغية | ||||||||||
الصدفية | حرقان في فم المعدة | اشعر انني اقصر من ذي قبل | الرفرفة (الشعور بضربات القلب غير المنتظمة) | ||||||||||
نزيف/كدمات تحت الجلد | الشعور بالقئ او الغثيان | كسر في العمود الفقري/ كسر في العظام | مرض السكر | ||||||||||
آلام في الرقبة | آلام في منتصف الظهر | آلام اسفل الظهر |
|
||||||||||
التنميل او الخدلان | الشعور بالامساك | مقياس فقدان التوازن/ احتمالات السقوط | |||||||||||
تساقط الشعر | الشعور بالاسهال | فقدان التوازن | |||||||||||
تورم الغدد | تغيير لون البراز الى الاسود | مشاكل في النظر/الرؤية | |||||||||||
ضعف في السمع/ طنين في الاذن | آلام/صعوبة عند التبول | ضعف في قبضة اليد | |||||||||||
مرض في الغدة الدرقية | جلطة في شرايين الرئة/ جلطة في اوردة الساق | السقوط على الارض اكثر من مرة في العام الماضي | |||||||||||
آلام/ضعف في العضلات | اعاني من مرض السرطان | تغيير في طريقة/سرعة السير |
(8) الجمل التالية تتعلق بشعورك بذاتك وما تعتقده. فضلاً ضع دائرة حول الرقم المناسب أمام كل جملة والذى تجده معبراً بأفضل صورة عما تشعر به
|
RAI |
||
1. لقد تمكن المرض من كل حياتى. | |||
|
|||
2. قد أشعر بالعزلة لولا مساعدة الآخرين فى شئون حياتى . | |||
|
|||
3. الأدوية التى آخذها لا تساعد فى السيطرة على المرض | |||
|
|||
4. الأثار الجانبية للأدوية غالبا ما تكون أسوا من المرض ذاتة | |||
|
|||
5. نعم فى مرات عديدة لم آخذ الدواء (الأدوية) كما وصفت لى | |||
|
|||
6. مهما فعلت ومهما حاولت لا أشعر بأى راحة من الأعراض التى أعانى منها | |||
|
|||
7. لا أستطيع التكيف مع حالتى | |||
|
|||
8. أحيانا أشعر بأننى، وكذلك طبيبى، لا نستطيع السيطرة على حالتى | |||
|
|||
9. أشعر أحيانا باليأس وفقدان الأمل بسبب حالتى | |||
|
|||
10. بسبب حالتى أشعر أحيانا بأننى عبئاً على الآخرين | |||
|
RAPID 3: | DAS-28: |
حقوق الحفظ محفوظة ® www.rheumatology4u.com